Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Midsland, Terschelling
Mail:
praktijkmidsland@huisartsenpraktijkmidsland.nl
Telefoonnummer: 0562 44 87 03
  • Welkom bij Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Midsland
  • Vacature
  • Spreekuren
    • Openingstijden
    • Afspraken
    • Spoedgevallen
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Uitslagen bloedonderzoek
    • Huisbezoek
  • Zwanger?
  • Blaasontsteking
  • Diagnostiek: röntgen, echo en bloedprikken
  • Reizigersadvisering
  • Medicijnen mee op reis 
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Assistente’s
    • Verwijsbrieven
    • Bezoek specialisten
    • Klachtenregeling
    • Privacyverklaring
    • Zelftests
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Herhaalrecepten formulier
  • English version
  • Logeervoorziening Stichting út en thús
  • Avond, nacht, weekend en feestdagen
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Inschrijving in onze praktijk

Bent u nieuw op Terschelling komen wonen, dan kunt u zich laten inschrijven bij de praktijk. De assistente heeft informatie en een inschrijfformulier voor u klaar liggen. Het is de bedoeling, dat u het inschrijfformulieren invult, ondertekent en bij ons brengt.

Ook kunt u zich digitaal via deze website inschrijven via deze link

Daarna geeft u aan uw vorige huisarts door, dat u bij ons in de praktijk komt. Zodat deze praktijk u uit kan schrijven en uw dossier digitaal, naar ons, op kan sturen. Deze hele procedure duurt enkele dagen tot enkele weken, dit is afhankelijk van een aantal administratieve zaken. Zolang uw inschrijving bij praktijk Midsland nog niet volledig is kunt u nog terecht bij uw oude huisarts voor spoedzaken en medicatie. Recepten kunt u laten mailen.

Als wij uw dossier van de vorige huisarts hebben ontvangen is de inschrijving compleet.

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Welkom bij Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Midsland
  • Vacature
  • Spreekuren
    • Openingstijden
    • Afspraken
    • Spoedgevallen
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Uitslagen bloedonderzoek
    • Huisbezoek
  • Zwanger?
  • Blaasontsteking
  • Diagnostiek: röntgen, echo en bloedprikken
  • Reizigersadvisering
  • Medicijnen mee op reis 
  • Praktijkinformatie
    • Medewerkers
    • Assistente’s
    • Verwijsbrieven
    • Bezoek specialisten
    • Klachtenregeling
    • Privacyverklaring
    • Zelftests
  • Inschrijfformulier
  • Uitschrijfformulier
  • Herhaalrecepten formulier
  • English version
  • Logeervoorziening Stichting út en thús
  • Avond, nacht, weekend en feestdagen

Nieuws

  • Vacature doktersassistente
  • Belangrijke informatie als u bloed laat prikken of bijvoorbeeld urine laat onderzoeken
  • Op vakantie en medicatie vergeten mee te nemen?

Contact

Spoednummer 0562 44 82 22

Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Midsland, Terschelling

Westerdam 31
8891 GL Midsland, Terschelling
Telefoon:
0562 44 87 03
KvK:
81993692
© 2025 Apotheekhoudende Huisartsenpraktijk Midsland, Terschelling -
  • Privacyverklaring
  • Beheer